お客様窓口
お客様窓口 ガス料金口座振替お申し込み
ガス料金をお客さまの口座から毎月自動的に振り替えるための申し込み用紙を郵送します。

●ガス料金のお支払いは便利な口座振替をご利用下さい。
●以下の欄に必要事項をご入力ください。後日申込書を送付いたします。
●申込書に必要事項を記入し金融機関へのお届け印を押印のうえ返信用封筒で当社にお送り下さい。
●口座振替の開始には申込書をいただいてから1~2ヶ月程度要しますので、あらかじめご了承ください。
印のついた欄は必ずご入力をお願い致します。

お名前
姓(漢字)    名(漢字)  
 (全角入力)
姓(フリガナ)    名(フリガナ)  
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申込書の送付先
郵便番号〒  (例)246-0037 半角数字入力
住所
(例)神奈川県横浜市瀬谷区橋戸1-22-12 全角入力
マンション名等
(例)シティマンション111 全角入力
電話  (例)045-123-4567 半角数字入力
FAX  (例)045-123-4567 半角数字入力
Eメール
(例)suzuki@domain.com 半角英数入力

口座振替申込書の送付に関する連絡事項等



※注意
現在、口座振替をご利用のお客様で別口座へ振替を変更される場合は新しい口座振替の手続き が完了するまでの間、現在の口座へご請求させていただきます。

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